Bulletin d'inscription course à pied

  • IMPORTANT
    Date limite des inscriptions : 16 mai 2022
  • ————————————————————————————–
  • IMPORTANT : Bien vouloir préciser dans la colonne :
    *Statut : A (agent), R (retraité), C (conjoint)

    Tout bulletin incomplet (absence de classement, de statut…) ne sera pas validé et vous sera retourné.
  • COURSE A PIED 10 KM

  • CATEGORIE FEMMES
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence FédéraleCombiné course à pied 10km 
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence FédéraleCombiné course à pied 10km 
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence FédéraleCombiné course à pied 10km 
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence FédéraleCombiné course à pied 10km 
  • CATEGORIE HOMMES
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence FédéraleCombiné course à pied 10km 
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence FédéraleCombiné course à pied 10km 
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence FédéraleCombiné course à pied 10km 
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence FédéraleCombiné course à pied 10km 
  • COURSE A PIED 20 KM

  • CATEGORIE FEMMES
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence Fédérale 
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence Fédérale 
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence Fédérale 
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence Fédérale 
  • CATEGORIE HOMMES
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence Fédérale 
  • Prénom et NomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence Fédérale 
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence Fédérale 
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence Fédérale 
  • PrénomNomDate de naissanceSexe ( M ou F)N° Licence ANSCAM 
    Liste des accompagnateurs
  • ————————————————————————————–
  • FACTURATION :
    Règlement à effectuer à l’ordre de l’ANSCAM
    Par virement bancaire
  • Prix: 180,00 €
  • Prix: 155,00 €
  • 0,00 €
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