Bulletin d'inscription cyclisme

  • IMPORTANT
    Date limite des inscriptions : 16 mai 2022
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  • IMPORTANT : Bien vouloir préciser dans la colonne :
    *Statut : A (agent), R (retraité), C (conjoint)

    Tout bulletin incomplet (absence de classement, de catégorie…) ne sera pas validé et vous sera retourné.
  • CATEGORIE FEMMES
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence FédéraleCatégorie 
  • CATEGORIE HOMMES
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence FédéraleCatégorie 
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence FédéraleCatégorie 
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence FédéraleCatégorie 
  • CONTRE LA MONTRE PAR EQUIPE DE 4 COUREURS


    IMPORTANT: au minimum 3 coureurs au départ.

  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence FédéraleSexe 
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence FédéraleSexe 
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence FédéraleSexe 
  • PrénomNomDate de naissanceSexe ( M ou F)N° Licence ANSCAM 
    Liste des accompagnateurs
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  • FACTURATION :
    Règlement à effectuer à l’ordre de l’ANSCAM
    Par virement bancaire
  • Prix: 180,00 €
  • Prix: 155,00 €
  • 0,00 €
  • Ce formulaire collecte votre nom, votre email et votre contenu afin que nous puissions garder la trace des commentaires placés sur le site. Pour plus d’informations consultez notre politique de confidentialité où vous obtiendrez plus d’informations sur où, comment et pourquoi nous stockons vos données.
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