Bulletin d'inscription karting

  • IMPORTANT
    Date limite des inscriptions : 16 mai 2022
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  • IMPORTANT : Bien vouloir préciser dans la colonne :
    *Statut : A (agent), R (retraité), C (conjoint)
    *Taille combi :Préciser s’il s’agit de la taille : S – M – L – XL – XXL

    Tout bulletin incomplet (absence de n° de pas’sport, de statut…) ne sera pas validé et vous sera retourné.
    IMPORTANT
    Vous devez obligatoirement saisir les N° de licence ANSCAM : tout manquement à cette obligation entrainera la non validité du bulletin
  • PARTICIPANTS
  • PrénomNomDate de naissanceN° Licence ANSCAMStatut *Taille combi *Sexe 
  • PrénomNomDate de naissanceN° Licence ANSCAMStatut*Taille combi *Sexe 
  • PrénomNomDate de naissanceN° Licence ANSCAMStatut*Taille combi *Sexe 
  • PrénomNomDate de naissanceSexe ( M ou F)N° Licence ANSCAM 
    Liste des accompagnateurs
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  • FACTURATION :
    Règlement à effectuer à l’ordre de l’ANSCAM
    Par virement bancaire
  • Prix: 260,00 €
  • Prix: 250,00 €
  • Prix: 155,00 €
  • 0,00 €
    le règlement peut-être effectué par chèque bancaire ou virement à l’ordre de l’ANSCAM
  • Ce formulaire collecte votre nom, votre email et votre contenu afin que nous puissions garder la trace des commentaires placés sur le site. Pour plus d’informations consultez notre politique de confidentialité où vous obtiendrez plus d’informations sur où, comment et pourquoi nous stockons vos données.
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