Bulletin d'inscription vtt

  • IMPORTANT
    Date limite des inscriptions : 168 mai 2022
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  • IMPORTANT : Bien vouloir préciser dans la colonne :
    *Statut : A (agent), R (retraité), C (conjoint)

    Tout bulletin incomplet (absence de classement, de catégorie…) ne sera pas validé et vous sera retourné.
  • CATEGORIE FEMMES
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence FédéraleCombiné course à pied 10km 
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence FédéraleCombiné course à pied 10km 
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence FédéraleCombiné course à pied 10km 
  • CATEGORIE HOMMES
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence FédéraleCombiné course à pied 10km 
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence FédéraleCombiné course à pied 10km 
  • PrénomNomDate de naissanceStatut *N° Licence ANSCAMLicence FédéraleCombiné course à pied 10km 
  • PrénomNomDate de naissanceN° Licence ANSCAMSexe ( M ou F) 
    Liste des accompagnateurs
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  • FACTURATION :
    Règlement à effectuer à l’ordre de l’ANSCAM
    Par virement bancaire
  • Prix: 180,00 €
  • Prix: 155,00 €
  • 0,00 €
    le règlement peut-être effectué par chèque bancaire ou virement à l’ordre de l’ANSCAM
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